Эндометриоз

Если по поводу преимуществ гистеросальпингогра­фии или лапароскопии в качестве диагностических методов проверки проходимости труб могут быть раз­ные мнения, то при диагностике эндометриоза брю­шины лапароскопия абсолютно необходима.

Патогенез и эпидемиология

Эндометриоз — патологическое явление, при ко­тором нормальный эндометрий или подобная ему ткань локализуется вне полости матки. Такая эктопи­ческая ткань может подвергаться тем же цикличе­ским изменениям, что и нормальный эндометрий.

Истинная причина эндометриоза неизвестна. По этому поводу существует много теорий. В настоящее время полагают, что эндометриоз развивается вследствие попадания отдельных клеток и фрагмен­тов эндометрия в брюшную полость с ретроградным током менструальной крови через маточные трубы.

Считается, что эти клетки прикрепляются к поверх­ности брюшины и пролиферируют, образуя макро­скопически видимые эндометриальные массы.

Эндометриоз обнаруживают у 5-10% женщин ре­продуктивного возраста; среди женщин, страдающих бесплодием, он встречается гораздо чаще.

Врачи отмечают, что эндометриоз является одной из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, затрагивающих женщин репродуктивного возраста. По их мнению, это заболевание часто остается недиагностированным из-за разнообразия симптомов, таких как боли внизу живота, нарушения менструального цикла и бесплодие. Специалисты подчеркивают важность ранней диагностики, так как это может значительно улучшить качество жизни пациенток и повысить шансы на успешное лечение. Врачи рекомендуют проводить регулярные обследования и не игнорировать тревожные симптомы. Современные методы лечения, включая медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство, позволяют эффективно управлять заболеванием и минимизировать его влияние на жизнь женщин.

Что такое эндометриоз? #shorts #gms #гинеколог #гинекологмосква #хирург #эндометриоз

Симптомы эндометриоза

К основным симптомам эндометриоза относятся боли в области таза, дисфункциональные кровотече­ния и бесплодие. Причины бесплодия при эндометриозе разнообразны. Они включают механические факторы, появление токсических веществ в перитонеальной жидкости, а также иммунологические и гормональные нарушения.

Главной причиной бесплодия служат спайки, раз­вивающиеся на поздних стадиях эндометриоза. Спайки вокруг труб и яичников препятствуют взаи­модействию этих органов во время овуляции.

Не­редко находят окклюзию проксимальных сегментов труб. Фрагменты эндометрия часто присутствуют на поверхности яичников, но небольшие скопления этой ткани, вероятно, не сказываются на фертильно­сти. Более крупные эндометриальной массы, или эндометриомы, могут проникать в строму яичника, раз­рушая нормальную ткань. В таких случаях говорят о «шоколадных кистах».

Эндометриоз — это заболевание, о котором говорят многие женщины, но не все понимают его суть. Многие описывают свои ощущения как постоянную боль и дискомфорт, особенно во время менструации. Женщины делятся историями о долгих поисках диагноза, ведь симптомы могут быть схожи с другими заболеваниями. Некоторые отмечают, что эндометриоз влияет не только на физическое состояние, но и на эмоциональное — страх перед бесплодием и хроническая усталость становятся постоянными спутниками. В социальных сетях активно обсуждаются методы лечения, от медикаментозной терапии до хирургического вмешательства. Поддержка со стороны близких и сообществ помогает многим справляться с этой проблемой, но порой важно, чтобы о заболевании говорили открыто, чтобы повысить осведомленность и снизить стигму.

Эндометриоз матки // Симптомы и лечение эндометриоза // #медси #эндометриоз #гинекология

Патофизиология

В физиологических условиях яичники и трубы на­ходятся в окружении перитонеальной жидкости, объем которой ко времени овуляции возрастает при­мерно до 20 мл. При эндометриозе регуляция объема этой жидкости нарушается, и в ней появляются эмбриотоксические вещества. При инкубации сперма­тозоидов с перитонеальной жидкостью больных эндометриозом компьютерный анализ обнаруживает снижение подвижности клеток вследствие, вероятно, действия простагландинов и макрофагов.

Повышенная концентрация простагландинов в пе­ритонеальной жидкости может нарушать сократи­мость труб, изменяя тем самым транспорт спермато­зоидов, яйцеклеток и зигот. В норме 1 мл перитоне­альной жидкости содержит 0,5-2 млн лейкоцитов, ос­новную долю которых составляют макрофаги. Эндо­метриоз брюшины сопровождается увеличением ко­личества макрофагов. Неясно, являются ли эти изме­нения причиной или следствием эндометриоза.

При эндометриозе возрастает уровень IgM, IgG и IgA. Тем не менее между уровнем иммуноглобулинов и тяжестью эндометриоза наблюдается обратная кор­реляция. Некоторые авторы считают эндометриоз ау­тоиммунным заболеванием, но это пока не доказано.

Диагноз эндометриоза устанавливают визуально или путем гистологического исследования при лапа­роскопии или лапаротомии. Чтобы обнаружить от­дельные эндометриальные массы, необходимо тща­тельно осмотреть всю тазовую брюшину. Увидев нес­колько коричнево-черных образований при беглом осмотре брюшины, нельзя отправить женщину домой с диагнозом эндометриоза. Убедиться в наличии ти­пичного эндометриоза можно лишь путем гистологи­ческого исследования образцов ткани.

Стадии эндометриоза

После установления диагноза необходимо опре­делить стадию эндометриоза. Для этого обычно ис­пользуют пересмотренную классификацию Амери­канского общества репродуктивной медицины, отображенную в следующей таблице.

КАК ЛЕЧИТЬ ЭНДОМЕТРИОЗ? Эндометриоз: симптомы, причины, лечение | Гинеколог Дмитрий Лубнин

Пересмотренная классификация эндометриоза (Американское Общество репродуктивной медицины)

а  При полной облитерации бахромчатого конца маточной трубы устанавливается балл 16.

• Стадия I (минимальный) = 1-5.
• Стадия II (легкий) = 6-15.
• Стадия III (умеренный) = 16-40.
• Стадия IV (тяжелый) > 40.

В Германии часто пользуются предложенной Semm эндоскопической классификацией эндоме­триоза, которая делит это заболевание на 4 группы.

Группа I: нормально проходимые трубы и эндометриальные массы на эпителии менее 5 мм в диаметре.

Группа II: эндометриальные массы более 5мм в диаметре с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря, спайками вокруг яичников и труб и/или сужением маточных труб.

Группа III: аденомиоз матки или интрамуральных частей маточных труб, шоколадные кисты, поражение крестцовоматочных связок или сактосальпинкс.

Группа IV: экстрагенитальный эндометриоз.

Поскольку лапароскопия — исследование инвазивное, в прошлом пытались найти другие способы скрининга эндометриоза. Чаще всего определяли опухолевый маркер Са 12-5, представляющий собой мембранный антиген эпителиальных клеток, кото­рый появляется в сыворотке крови. Уровень Са 12-5 повышен при раке яичников и других новообразова­ниях тазовых органов. Небольшое его повышение наблюдается и при эндометриозе. Однако чувстви­тельность и специфичность этого показателя на­столько малы, что при легком эндометриозе он оста­ется нормальным.

Лечение эндометриоза

Так как патогенез эндометриоза невыяснен, иде­ального способа его лечения не существует. При на­личии спаек, нарушающих функцию труб, крупных эндометриом или окклюзии маточных труб основным методом лечения должен быть микрохирургический (иногда после предварительной медикаментозной терапии). В других случаях неясно даже, нужно ли вообще лечить эндометриоз. Форму лечения подби­рают применительно к конкретному состоянию каж­дой бесплодной пары.

Типичная фармакотерапия эндометриоза пред­полагает использование прогестинов, даназола и аналогов ГнРГ.

Сочетание эстрогенов и прогестинов, приме­няемое ранее для индукции псевдобеременности, используют лишь в редких случаях.

Даназол

До появления аналогов ГнРГ основным средством лечения эндометриоза был даназол (впервые пред­ложенный в 1971 г.). Преимущества лечения даназолом перед чисто прогестиновой терапией, по-види­мому, никогда не были доказаны двойным слепым методом. Основной принцип фармакотерапии эндо­метриоза базируется на предположении, что клетки эктопической ткани эндометрия содержат рецепто­ры эстрогенов и прогестинов, а нейтрализация лигандов этих рецеторов приводит к атрофии эндометриальных образований.

У женщин до наступления менопаузы резкий де­фицит гонадотропинов не развивается, даже при по­давлении пиков ЛГ и ФСГ в середине цикла. Большее значение имеет, по-видимому, угнетение даназолом связывания половых гормонов со своими рецепто­рами. Даназол взаимодействует преимущественно с рецепторами прогестинов и андрогенов, а не эстро­генов. Кроме того, он вытесняет тестостерон и эстра­диол из связи с ГСПГ, а прогестерон и кортизол — из связи с кортикостероид-связывающим глобулином. Это приводит к повышению свободных фракций со­ответствующих гормонов и появлению клинических симптомов гиперандрогении. Даназол еще и тормо­зит синтез ГСПГ в печени, что сопровождается даль­нейшим повышением концентрации свободных ан­дрогенов в сыворотке. На ферменты синтеза эстро­генов даназол оказывает прямое ингибирующее действие.

Даназол выпускается в таблетках по 200 мг. Су­точную дозу около 800 мг делят на 4 приема. На фо­не такой терапии, которая продолжается обычно 6 месяцев, беременность не возникает. Уменьшение до­зы смягчает побочные эффекты, но, как показывает контрольная лапароскопия, ослабляет и основное действие препарата. Цель лечения — достижение аменореи. При минимальном эндометриозе концен­трацию эстрадиола в сыворотке нужно поддержи­вать на уровне ниже 40 пг/мл, а в более тяжелых случаях — ниже 20 пг/мл.

Вероятность беременности после даназоловой терапии составляет 28-72%. При визуализации эн­дометриом более 1 см в диаметре прибегают к хи­рургическому лечению. Поданным одного из иссле­дований, у больных с минимальным эндометриозом, в течение 6 месяцев получавших даназол, частота бере­менностей за последующий год составила 37%. В контрольной, оставленной без лечения группе этот показатель достиг 57%. Это ста­вит под вопрос необходимость лечения эндометрио­за во всех случаях. Выбор способов лечения требует учета клинической картины заболевания и деталь­ного описания результатов лапароскопии.

Даназол не излечивает эндометриоз, так как по­сле окончания терапии даже атрофические эндометриальные массы могут вновь пролиферировать. Ре­цидивы наблюдаются в 33-39% случаев. Беремен­ность чаще всего возникает в первые 7 месяцев после окончания терапии. Если за это время зачатия не произошло, необходимо подумать о другом виде ле­чения.

У некоторых больных повышение уровня андро­генов сопровождается симптомами вирилизации. К побочным эффектам даназола относится прибавка веса, появление угревой сыпи, гирсутизм и уменьше­ние объема молочных желез. Иногда отмечается снижение тембра голоса, что может иметь значение для представительниц некоторых профессий. Этот эффект, по-видимому, необратим.

Аналоги ГнРГ

С помощью аналогов ГнРГ удается вызвать обратимую псевдоменопаузу с той степенью снижения уровня гонадотропных гормонов и эстрогенов, которая характерна для временной кастрации. Механизм действия аналогов ГнРГ у женщин не отличается от такового у мужчин: снижающая регуляция рецепторов гонадолиберина приводит к нужному падению уровня эстрадиола. Успех лечения прямо пропорционален степени снижения концентрации эстрогенов.

Агонисты ГнРГ, по-видимому, не оказывают пря­мого влияния на яичники. Эффективность терапии зависит исключительно от степени эстрогенной не­достаточности. Вероятность беременности по окон­чании лечения сходна с таковой после терапии даназолом. Однако из-за гиперандрогении, развиваю­щейся в последнем случае, вероятно, следует пред­почесть аналоги ГнРГ.

Основные побочные эффекты терапии агонистами ГнРГ связаны с резким падением уровня эстроге­нов и включают горячие приливы, сухость влагали­ща, ослабление либидо и (иногда) депрессию. Со­держание липопротеинов в плазме не меняется. Костная масса, снижающаяся при шестимесячном лечении, по его окончании восстанавливается.

Хирургическое лечение эндометриоза

В случаях бесплодия, связанного с выраженным спаечным процессом, увеличением яичников и боля­ми, которые не снимаются медикаментозно, показа­но хирургическое лечение. К операции прибегают также у женщин старшего возраста, когда нежелательной оказывается сама длительность медикамен­тозной терапии. Важно учитывать и опыт хирурга, от которого (как и при микрохирургических опера­циях) в значительной степени зависит успех лече­ния.

Экстракорпоральное оплодотворение

Некоторым больным с резко выраженным эндометриозом может помочь только ЭКО, хотя у данной группы больных это редко дает нужные результаты. В другом исследовании частота беременности составила 29% на перенос, тогда как в контрольной группе она была равна 25%.

Вопрос-ответ

Что такое эндометриоз простым языком?

Эндометриоз – заболевание, при котором ткань, подобная слою, выстилающему матку, разрастается за ее пределами. Этот процесс может вызывать сильную боль в тазовой области и затруднять наступление беременности. Эндометриоз может начаться при первой менструации и продолжаться до наступления менопаузы.

Как узнать, что у вас эндометриоз?

Чтобы узнать, есть ли у вас эндометриоз, необходимо обратить внимание на симптомы, такие как сильные боли внизу живота, болезненные менструации, боли во время полового акта, а также проблемы с фертильностью. Для подтверждения диагноза рекомендуется обратиться к врачу, который может назначить ультразвуковое исследование, МРТ или лапароскопию для более точного обследования.

Как убирают эндометриоз?

Единственный радикальный метод лечения аденомиоза (эндометриоза матки) — это удаление органа. Может выполняться ампутация или экстирпация матки. В нашей клинике основным методом такого оперативного лечения является лапароскопия. Врач стремится во время вмешательства удалить все видимые очаги эндометриоза.

Как половая жизнь влияет на эндометриоз?

Эндометриоз является одной из основных причин отсутствия зачатия. Поэтому методы предупреждения, диагностики и лечения заболевания всегда остаются значимыми. Одно из современных исследований показало, что женщины, использующие тампоны или занимающиеся сексом во время месячных, реже страдают эндометриозом.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно посещайте гинеколога для ранней диагностики и контроля состояния. Эндометриоз может быть бессимптомным, поэтому важно проходить плановые обследования и сообщать врачу о любых изменениях в вашем здоровье.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свой рацион. Употребление продуктов, богатых омега-3 жирными кислотами, антиоксидантами и клетчаткой, может помочь уменьшить воспаление и облегчить симптомы эндометриоза. Избегайте переработанных продуктов и сахара.

СОВЕТ №3

Занимайтесь физической активностью. Регулярные упражнения могут помочь снизить уровень стресса и улучшить общее состояние здоровья, что может положительно сказаться на симптомах эндометриоза. Выбирайте виды активности, которые вам нравятся, будь то йога, плавание или прогулки на свежем воздухе.

СОВЕТ №4

Не стесняйтесь обращаться за поддержкой. Эндометриоз может оказывать значительное влияние на эмоциональное состояние. Общение с близкими, участие в группах поддержки или консультации с психологом могут помочь вам справиться с эмоциональными трудностями, связанными с этим заболеванием.